申请入园就读登记表
发布人:admin  发布时间:2019-9-11 12:25:33
    

                         《残疾儿童入学登记表》

 

心欣幼儿园招收厦门户籍的3-6岁听障、智障、自闭症和脑瘫儿童等各类持证残疾儿童。

 根据厦门市残疾人联合会2015年11月6日印发的《厦门市残疾儿童康复定点机构建设与服务基本规范(试行)的通知》(厦残联2015〕51号),凡申请就读我园的各类残疾儿童均需按规定填写《残疾儿童入学登记表》,请各位监护人将《残疾儿童入学登记表》通过电子邮件发送到xmxx5709268@126.com,邮件主题注明“新生报名+残疾类型+幼儿姓名”。

幼儿园将分期分批预约评估,评估时请携带《残疾儿童入学登记表》签名件、户口本、残疾人证(特别重要)等材料。有关儿童的出生史、发展史教育医药史、学习特点、兴趣、行为观察记录等由家长如实详细填写。评估时间会通过《残疾儿童入学登记表》上预留的电话进行电话通知,也会在厦门市心欣幼儿园微信公众号上公布。评估后会通知正式入学。

 

教务处电话:5709268;办公室电话:2232320。

寒暑假期间值班电话:5709252。

 

残疾儿童入学登记表

档案编号:

 

儿童信息

 

姓名

 

性别

 

民族

 

出生日期

年  月 

贴照片

临床 诊断

 

诊断时间

   月 

诊断 机构

 

入学时间

年  月 

户籍

所在地

 

现居住

地址

 

家庭电话

 

身份

证号

 

残疾证号

 

家庭情况

父亲 姓名

 

年龄

 

文化程度

 

工作单位及职务

 

联系电话

 

母亲 姓名

 

 

 

 

 

其他 成员

 

 

 

 

 

家庭 模式

大家庭( 核心家庭( 单亲家庭( 寄养家庭(

居住 社区

花园、小区( 独家居住( 租住房(

教养 方式

教育型( 娇惯型( 放任自流型(

语言 环境

普通话( 闽南话(   其他地方方言(

抚养/

带教人

父母(   爷爷奶奶( 外公外婆( 保姆(

儿童自身状况介绍

妊娠史

母妊娠年龄

 

胎教情况

 

先兆流产

 

心理

状态

 

生理状况

 

环境状况

 

分娩史

 

 

分娩方式

 

早产或过期

 

 

出生体重

 

生长

发育史

母乳喂养

 

人工喂养

 

高热抽搐

 

会抬头时间

 

会翻身时间

 

会爬行

时间

 

会笑

时间

 

会坐时间

 

会走时间

 

会发音时间

 

说单词时间

 

说词语

时间

 

过 敏 史

(含药物、食物等)

 

特殊的

饮食习惯

 

特殊的

睡眠时间

 

最喜欢

的活动

室内

 

最爱看的

电视节目

 

室外

 

最常玩的玩具

 

独处时

常做事情

 

经常一起

的玩伴

 

语言表

达能力

 

认知/认字能力

 

数    数

 

穿 衣 服

 

吃    饭

 

大 小 便

 

特殊行为

伤害自己/他人

 

逃    跑

 

其    他

 

目前主要障碍情况

 

既往康复教育情况

 

说明

本人         是残疾孩子         之父(母),如实反映了孩子的病情和行为状况,如有隐瞒,愿承担相应责任。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表时间:      填表人:  
   注册日期:     审核人:

注:请自行复制下载本基本评估表,发送到指定邮箱。