儿童信息

姓名

性别

民族

出生日期

年　 月　 日

贴照片

临床 诊断

诊断时间

年   月　 日

诊断 机构

入学时间

年　 月　 日

户籍

所在地

现居住

地址

家庭电话

身份

证号

残疾证号

家庭情况

父亲 姓名

年龄

文化程度

工作单位及职务

联系电话

母亲 姓名

其他 成员

家庭 模式

大家庭（ ） 核心家庭（ ） 单亲家庭（ ） 寄养家庭（ ）

居住 社区

花园、小区（ ） 独家居住（ ） 租住房（ ）

教养 方式

教育型（ ） 娇惯型（ ） 放任自流型（ ）

语言 环境

普通话（ ） 闽南话（  ） 其他地方方言（ ）

抚养/

带教人

父母（  ） 爷爷奶奶（ ） 外公外婆（ ） 保姆（ ）

儿童自身状况介绍

妊娠史

母妊娠年龄

胎教情况

先兆流产

心理

状态

生理状况

环境状况

分娩史

足 月

产 程

分娩方式

早产或过期

窒 息

出生体重

生长

发育史

母乳喂养

人工喂养

高热抽搐

会抬头时间

会翻身时间

会爬行

时间

会笑

时间

会坐时间

会走时间

会发音时间

说单词时间

说词语

时间

过　敏　史

（含药物、食物等）

特殊的

饮食习惯

特殊的

睡眠时间

最喜欢

的活动

室内

最爱看的

电视节目

室外

最常玩的玩具

独处时

常做事情

经常一起

的玩伴

语言表

达能力

认知/认字能力

数　　　　数

穿　衣　服

吃　　　　饭

大　小　便

特殊行为

伤害自己/他人

逃　　　　跑

其　　　　他

目前主要障碍情况

既往康复教育情况

说明

本人         是残疾孩子         之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒，愿承担相应责任。